本人_____，現就讀於____學院_____班，學號______，宿舍號：______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學)：_____________________，因離家較近申請每週末回家，時間從______至______(從第__周開始)
本人承諾：
1、在離校期間遵紀守法，保證往返途中個人人身與財產安全，且自行承擔一切後果；
2、誠實守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假裡時間段離校並按時返校，離校期間，確保資訊通暢；
3、本假條僅限週末無課時使用，對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實習課程、臨時調課課程)無效；
4、週末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席；
5、嚴格遵守學校及我院住宿生相關管理規定，週日晚10：00前必須返校；
6、本假條一式三份，學生處留存一份，宿管中心一份，學生留存一份，經輔導員簽字，學生科蓋章後生效。
7、如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導員聯絡。
申請人：______________聯絡電話：______________
家長簽字：______________聯絡號碼：______________
xxxx年xx月xx日
輔導員意見(簽名)
(學生科蓋章)
xxxx年xx月xx日
