尊敬的學校領導：
我是高三年級四班學生，因徵得家長同意過後，現向學校自願申請走讀：即白天在學校學習並完成各項功課，晚上晚自習結束後回家睡覺。同時做出以下承諾：
1、本人在校讀書期間保證遵守校紀校規，嚴格執行學校一切規章制度，不遲到早退，不以任何理由拒絕參加學校各項活動。
2、本人走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良後果由本人負責。
3、本協議書一式兩份，學生家長一份、高三年級一份。
4、本協議從簽字之日起生效。
附：根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行為並無不當的，不承擔事故責任；1、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；2、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；3、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的；4、其他在學校管理職責範圍外發生的。
家長簽字：
聯絡電話：
學生簽字：
