XX街道（社群）：
我叫XXX，男（女）XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社群。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況（略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
附：醫院診斷證明和醫藥費收據
申請人：XXX
年月日
XX街道（社群）：
我叫XXX，男（女）XX年XX月出生。原系XXX公司職工，XX年XX月退休後移交到XX街道XX社群。XX年XX月患尿毒症，每週透析XX次，愛人、子女工作生活情況（略），由於尿毒症需要長期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
附：醫院診斷證明和醫藥費收據
申請人：XXX
年月日